《中華人民共和國醫(yī)師法》（草案）二審稿已經(jīng)在中國人大網(wǎng)公布，近日《看醫(yī)界》邀請醫(yī)改專家、陜西省山陽縣衛(wèi)健局副局長徐毓才帶來醫(yī)師法系列解讀：關(guān)于醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊與定期考核的規(guī)定。

《醫(yī)師法》規(guī)定，國家實行醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊制度，未經(jīng)醫(yī)師注冊取得執(zhí)業(yè)證書的，不得從事醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動。因此，對于一名醫(yī)師而言，僅僅通過國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試取得醫(yī)師資格，并不必然具備執(zhí)業(yè)資格。關(guān)于這一點，與《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》相比，《醫(yī)師法（草案）》中有三點“新”規(guī)定值得廣大醫(yī)生朋友們注意。

醫(yī)師注冊須遵循規(guī)范

《醫(yī)師法（草案）》第十三條：國家實行醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊制度。取得醫(yī)師資格的，可以向所在地縣級以上地方人民政府衛(wèi)生健康主管部門申請注冊。醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)可以為本機構(gòu)中的醫(yī)師集體辦理注冊手續(xù)。醫(yī)師注冊的執(zhí)業(yè)類別，應(yīng)當與所取得的醫(yī)師資格類別相一致。這些規(guī)定與《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定一致，但新修的《醫(yī)師法（草案）》二審稿同時提出，醫(yī)師注冊的執(zhí)業(yè)范圍，應(yīng)當與所在醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)診療科目的設(shè)置相適應(yīng)。

按照自2017年4月1日起施行的《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊管理辦法》規(guī)定，醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊內(nèi)容包括：執(zhí)業(yè)地點、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍。執(zhí)業(yè)地點是指執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)的醫(yī)療、預(yù)防、保健機構(gòu)所在地的省級行政區(qū)劃和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師執(zhí)業(yè)的醫(yī)療、預(yù)防、保健機構(gòu)所在地的縣級行政區(qū)劃。

執(zhí)業(yè)類別是指臨床、中醫(yī)（包括中醫(yī)、民族醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合）、口腔、公共衛(wèi)生。執(zhí)業(yè)范圍是指醫(yī)師在醫(yī)療、預(yù)防、保健活動中從事的與其執(zhí)業(yè)能力相適應(yīng)的專業(yè)。醫(yī)師取得《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》后，應(yīng)當按照注冊的執(zhí)業(yè)地點、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍，從事相應(yīng)的醫(yī)療、預(yù)防、保健活動。而這里對“執(zhí)業(yè)范圍”做出“與其執(zhí)業(yè)能力相適應(yīng)的專業(yè)”的規(guī)定，實際上指的是醫(yī)師所能夠從事的?？啤?/p>

《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)，必須進行登記，領(lǐng)取《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》。醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)登記的事項中就包括診療科目。任何單位或者個人，未取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，不得開展診療活動。醫(yī)療機構(gòu)必須按照核準登記的診療科目開展診療活動。診療活動超出登記范圍的，由縣級以上人民政府衛(wèi)生行政部門予以警告，責令其改正，并可以根據(jù)情節(jié)處以3000元以下的罰款，情節(jié)嚴重的，吊銷其《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》。

按照《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊管理辦法》這個管“人”的規(guī)章和《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》這個管“機構(gòu)”的法規(guī)的規(guī)定，人的“執(zhí)業(yè)范圍”和機構(gòu)的“診療科目”二者必須統(tǒng)一，也就是說，沒有相關(guān)專業(yè)的醫(yī)師，醫(yī)療機構(gòu)不能設(shè)相關(guān)的診療科目，而沒有相關(guān)的診療科目，具有某個執(zhí)業(yè)范圍的醫(yī)師也不能注冊到這個機構(gòu)里。這就是新修的《醫(yī)師法（草案）》二審稿增加這一條的意義。

法律有規(guī)定，執(zhí)業(yè)范圍可增加

《醫(yī)師法（草案）》規(guī)定，醫(yī)師經(jīng)注冊后，可以在醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中按照注冊的執(zhí)業(yè)地點、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)，從事相應(yīng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)工作。

而醫(yī)師的執(zhí)業(yè)范圍是指醫(yī)師在醫(yī)療、預(yù)防、保健活動中從事的與其執(zhí)業(yè)能力相適應(yīng)的專業(yè)。通常這個“專業(yè)”就是醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)登記的“診療科目”，其中一級科目包括內(nèi)科、外科、兒科、婦產(chǎn)科、急診科、中醫(yī)科等，而二級科目涵蓋也較多，如內(nèi)科中的呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科等。

這種對于醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的限定，其根本目的在于保障“讓專業(yè)人做專業(yè)事”，最終目的是保障患者的安全和診療的專業(yè)化。但在實際工作中，常常出現(xiàn)兩種情況，一種情況是在基層，單位里醫(yī)生原本就少，每一位醫(yī)生接診的病人并不單純地都是某一科病人，若醫(yī)師只能注冊一個專業(yè)，這非但不能滿足群眾就醫(yī)需求，而且容易出現(xiàn)“超范圍執(zhí)業(yè)”的情況；另一種情況是，一些醫(yī)生在漫長的醫(yī)療服務(wù)中可能會由于個人愛好或臨床醫(yī)療工作需要，必須去做另外一個專業(yè)或變換專業(yè)，這就需要在法律上給予保障。

對于第一種情況，早在2001年6月，衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥局《關(guān)于醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊中執(zhí)業(yè)范圍的暫行規(guī)定》的通知（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2001〕169號）中就做出了安排。暫行規(guī)定指出，在縣及縣級以下醫(yī)療機構(gòu)（主要是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)）執(zhí)業(yè)的臨床醫(yī)師，從事基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)工作，確因工作需要，經(jīng)縣級衛(wèi)生行政部門考核批準，報設(shè)區(qū)的市級衛(wèi)生行政部門備案，可申請同一類別至多三個專業(yè)作為執(zhí)業(yè)范圍進行注冊。

同時還規(guī)定，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)中執(zhí)業(yè)的臨床醫(yī)師因工作需要，經(jīng)過國家醫(yī)師資格考試取得公共衛(wèi)生類醫(yī)師資格，可申請增加公共衛(wèi)生類別專業(yè)作為執(zhí)業(yè)范圍進行注冊；在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)中執(zhí)業(yè)的公共衛(wèi)生醫(yī)師因工作需要，經(jīng)過國家醫(yī)師資格考試取得臨床類醫(yī)師資格，可申請增加臨床類別相關(guān)專業(yè)作為執(zhí)業(yè)范圍進行注冊。

而在計劃生育技術(shù)服務(wù)機構(gòu)中執(zhí)業(yè)的臨床醫(yī)師，其執(zhí)業(yè)范圍為計劃生育技術(shù)服務(wù)專業(yè)。在醫(yī)療機構(gòu)中執(zhí)業(yè)的臨床醫(yī)師以婦產(chǎn)科專業(yè)作為執(zhí)業(yè)范圍進行注冊的，其范圍含計劃生育技術(shù)服務(wù)專業(yè)。

直到2018年11月，國家衛(wèi)健委發(fā)布《關(guān)于優(yōu)化醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)護人員準入服務(wù)的通知》再一次肯定了這一做法，通知規(guī)定，在縣級及縣級以下醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)的臨床醫(yī)師，從事基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)工作，確因工作需要，經(jīng)縣級衛(wèi)生健康行政部門考核批準，報設(shè)區(qū)的市級衛(wèi)生健康行政部門備案，可申請同一類別至多3個專業(yè)作為執(zhí)業(yè)范圍進行注冊。

根據(jù)國家規(guī)定，二級及以上醫(yī)院有關(guān)?？漆t(yī)師參加全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)，對于培訓(xùn)合格的，可以在原注冊執(zhí)業(yè)范圍基礎(chǔ)上增加全科醫(yī)學(xué)專業(yè)執(zhí)業(yè)范圍，允許其在培訓(xùn)基地和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提供全科醫(yī)療服務(wù)。

對于第二種情況，《醫(yī)師法（草案）》這一次也做出了安排：醫(yī)師經(jīng)過相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)和考核，可以增加執(zhí)業(yè)范圍。至于具體如何辦理，相信《醫(yī)師法》通過后，會有細則規(guī)定。

定期考核與執(zhí)業(yè)注冊掛鉤更緊密

對于醫(yī)師定期考核，從條文看，似乎《醫(yī)師法（草案）》比《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》更嚴格。

一是在“不予注冊”的情形中，增加了定期考核規(guī)定?！秷?zhí)業(yè)醫(yī)師法》“不予注冊”的情形羅列了四種：（一）不具有完全民事行為能力的；（二）因受刑事處罰，自刑罰執(zhí)行完畢之日起至申請注冊之日止不滿二年的；（三）受吊銷醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書行政處罰，自處罰決定之日起至申請注冊之日止不滿二年的；（四）有國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定不宜從事醫(yī)療、預(yù)防、保健業(yè)務(wù)的其他情形的?！夺t(yī)師法（草案）》增加一條，即“因醫(yī)師考核不合格被注銷注冊不滿一年”。

值得注意的是在現(xiàn)行《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊管理辦法》中對“不予注冊”的情形進行了擴充，其中增加了“重新申請注冊，經(jīng)考核不合格的”一種以及醫(yī)師資格考試違規(guī)的兩種情形（在醫(yī)師資格考試中參與有組織作弊的；被查實曾使用偽造醫(yī)師資格或者冒名使用他人醫(yī)師資格進行注冊的），同時增加了醫(yī)師因個人身體不適宜或者不能勝任醫(yī)療、預(yù)防、保健業(yè)務(wù)工作的一種情形（甲類、乙類傳染病傳染期、精神疾病發(fā)病期以及身體殘疾等健康狀況）。

二是在“注銷注冊”中繼續(xù)保留了“暫停執(zhí)業(yè)活動期滿，再次考核仍不合格”的情形?！夺t(yī)師法（草案）》第十六條規(guī)定，醫(yī)師注冊后有下列情形之一的，注銷注冊，廢止醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書：（一）死亡或者被宣告失蹤；（二）受刑事處罰；（三）被吊銷醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書；（四）醫(yī)師定期考核不合格，暫停執(zhí)業(yè)活動期滿，再次考核仍不合格；（五）中止醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動滿二年；（六）法律、行政法規(guī)規(guī)定不得從事醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)或者應(yīng)當辦理注銷手續(xù)的其他情形。

這一規(guī)定與《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》一致。在現(xiàn)行《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊管理辦法》中關(guān)于“注銷注冊”同樣增加了兩條與醫(yī)師定期考核有關(guān)的內(nèi)容，即醫(yī)師定期考核不合格，并經(jīng)培訓(xùn)后再次考核仍不合格的；連續(xù)兩個考核周期未參加醫(yī)師定期考核的。

三是盡管《醫(yī)師法（草案）》將醫(yī)師定期考核周期由兩年調(diào)整為三年。看起來是周期延長了一年，但考核內(nèi)容卻增加了，特別是隨著醫(yī)保管理的加強，醫(yī)保監(jiān)管法律法規(guī)的不斷健全，對醫(yī)師要求也越來越嚴格，特別是醫(yī)保醫(yī)師制度的建立，醫(yī)保法律法規(guī)、政策掌握與貫徹有關(guān)內(nèi)容也將納入醫(yī)師定期考核。

2020年12月，中國醫(yī)師協(xié)會醫(yī)保知識醫(yī)師定期考核委員會在京成立。據(jù)了解，該委員會是根據(jù)國家衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管局要求，經(jīng)協(xié)會批準成立的。

醫(yī)保知識醫(yī)師定期考核委員會成立后將作為國家醫(yī)療保障行政部門、衛(wèi)生健康行政部門與醫(yī)院、醫(yī)師之間聯(lián)系的橋梁和紐帶，及時推進國家最新醫(yī)保政策及衛(wèi)生健康相關(guān)政策的宣傳教育，更好的指導(dǎo)和規(guī)范醫(yī)師臨床服務(wù)行為和醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)，加強行業(yè)自律，提升醫(yī)?；鸬氖褂眯埽瑥亩贯t(yī)?；鹉軌蚧菁案嗟娜嗣袢罕?，促進我國醫(yī)療保障制度健康持續(xù)發(fā)展。

總之，從《醫(yī)師法（草案）》二審稿內(nèi)容看，醫(yī)師定期考核對于醫(yī)師執(zhí)業(yè)影響將越來越大，顯然，這也是彌補我國醫(yī)師制度中所存在的“一考定終身”弊端的有效辦法。同時，隨著各項管理的逐漸加強，今后的醫(yī)師管理將越來越嚴格，而其主要手段就是“定期考核”，目前這種走形式或連形式也不走的醫(yī)師定期考核將會一去不復(fù)返了。